作者:姬涛 在临床工作中,经常面临患者及家属询问手术方案的问题,一般我都会结合患者具体情况,分析病情特点和主要问题进行分析,然后针对性地进行相应技术方案的讲解。下面就针对常见的手术方式或重建技术进行介绍,希望能够给患者及家属一个全面整体的介绍,这样更好地理解如何结合具体病情进行治疗决策。对于儿童原发恶性骨肿瘤的局部治疗(肿瘤部位的切除),实际上是需要充分考虑到肿瘤学和骨科学两方面的原则和规律,并且孩子还是处于生长阶段,也要考虑到之后由于治疗带来的骨骼发育的影响,对于一些处于进展期肿瘤(如合并肺转移)的患儿的治疗,要充分考虑到治疗后尽快恢复功能,尽量减少手术或重建的复杂性进而带来更多不可控因素,将治疗目标更多着眼于术后短时间内的可靠性。在作者的临床实践中,我会综合考虑患者目前肿瘤状态(稳定,进展,预后较好,治疗棘手),病变具体位置和骨破坏情况(肿瘤截骨位置距离关节面距离,骨质破坏程度(是否可以灭活后用于缺损重建)),患者年龄、体重等。只有充分考虑这些因素找到最合理的治疗方案才能够使患者通过治疗中受益。有些情况下是不同医生治疗理念不同,也有对技术掌握不同,经验不同,这些方面会给治疗带来一定的主观性,但作为医生我们应当尽量降低减少这种主观性,尽力为患者找到最为适合患者个体的治疗方案,也就是我们常说的肿瘤“个体化”治疗,而这种个体化是需要理念、技术、人文关怀多方面支撑的。下面以一些具体实例说明上述这些治疗理念,期望能够为患者及家属在进行治疗决策过程中带来帮助。上图就是对于长骨肿瘤累部位及累及范围不同采用不同的重建方式,但具体的方案制定见下图 上图显示的是主要考虑年龄和病变位置的情况,对于年轻患者比如30-35岁以下的骨原发恶性肿瘤患者,如果没有合并转移,预后较好,术前化疗反应正常,我们应当在骨之破坏条件可以接受的前提下进行生物学重建,当然如果病变累及关节,无法进行保留关节的治疗那么我们应当考虑进行金属假体(人工关节)重建。 上图为肿瘤累及股骨下段,可见红线为肿瘤边界,侵犯骺板,邻近软骨面。这种情况我们无法进行保留关节的生物学重建,更多的采用成熟的人工关节技术进行重建。但对于具体人工关节技术差别较大,这里我们一定要注意到患儿生长潜能,要保护未累及侧的骺板,这样最大限度减少之后的肢体不等长,这里我们可以看到通过骨扫描对于手术后的骺板生长潜能的评估,可以发现这种骨骺微创型假体可以较好地保留胫骨侧骺板生长潜能。对于骨肉瘤患儿或成人,大约有70%左右的患者关节是受累及的,需要进行关节置换。 对于后续的治疗笔者坚持“分期治疗”的理念,这一分期指的是早期“集中精力”解决肿瘤问题,治疗以肿瘤治疗为中心,兼顾功能及之后的肢体发育问题,但对于肿瘤进展,病情不稳定情况,我们主要要进行可靠的重建;肿瘤治好后,我们再进行肢体不等长等问题的矫正,但这需要动态监测,避免出现不等长到达无法治疗的程度,我在临床中看到有的两条腿差了>15cm的患者,这样实际上是很难处理的。在治疗前需要进行生长潜能预测,以便进行最为合理的治疗决策。 上图即为儿童分期保肢理念示意图,整个治疗分为两期,第一期为肿瘤治疗期,主要治疗方式为半关节重建和矫正鞋维持双下肢等长;第二期为不等长矫正期,通过骨延长纠正双下肢不等长,并在成年后更换为成人关节。 对于可以保留关节的情况,我们可以进行较好的生物学重建,比如下面这种情况,对于低龄病变范围很长的情况,如果我们进行假体重建,之后会带来很多问题,但如果进行生物学(骨性结构)重建,之后我们会有不同解决方法来处理肢体不等长。 目前这种灭活复合带血管蒂腓骨移植技术成熟,获得了满意的临床效果,详细的可以通过《儿童四肢恶性骨肿瘤保留关节的肢体重建-视频动画演示》和《儿童四肢恶性肿瘤保留关节的自体瘤骨灭活复合带血管蒂腓骨移植重建》两篇文章了解。如果病变邻近关节,由于各种原因无法进行生物重建(患者年纪较大,骨质破坏严重甚至病理骨折)这种情况下我们应当考虑进行假体重建,特别是现在3D打印技术对于邻关节重建带来了新的解决方案,但在实际应用过程中我们会看到一些不符合骨科原理的应用,这样势必会带来不好的或潜在风险的治疗预期。对于新的技术的应用我们应当遵循骨科基本原理和理念,更好应用技术,而不是舍本逐末,最后很好的技术没有应用好。 以上通过示例解释了不同疾病情况,不同部位,我们进行外科治疗的方式均不同,做到“个体化”“精准化”治疗,而非全部患者“异病同治”不管患者年龄、病变部位、肿瘤治疗预后均采用同样的治疗方式,做到外科技术为治疗理念服务,并且同样的技术,不同的实施方案也会带来很大的差别。
本视频通过动画方式讲解了儿童四肢恶性肿瘤保留关节的保肢手术,当肿瘤位于干骺端或长骨中段时,通过详细精准的术前计划,在有机会保留关节的前提下,可以考虑进行保留关节的保肢手术,即在“保腿,保肢体"的基础上进一步地"保留关节"。
骨原发恶性肿瘤常发生在骨骼发育成熟前的青少年儿童,对患儿和家长带来了巨大的压力,目前随着治疗技术的不断发展该类疾病已经不再是不治之症,很多患儿能够顺利通过治疗重返正常生活,并快乐成长摆脱疾病带来的影响
作为骨与软组织肿瘤专科临床医生,在工作中常会面临以下来自患者的一些问题:医生,我为什么会得骨肿瘤?这个病应该怎么治疗?手术之后会不会复发?我的病严重么,是早期还是晚期?我的病能治好么?现在有了转移,还有治疗希望么?我的腿能保住么?在患者痛苦、无奈、困惑的情绪中,我总在想,作为专科医生,我们能够做些什么,让患者在这一过程中少些痛苦和无助,以积极乐观的心态开始正确的治疗,减少误诊漏诊的情况,获得最佳的治疗,让患者少走弯路。在临床工作中,我常给患者充分讲解疾病的相关情况,如何决定治疗方案,每个治疗的目的、优缺点,目的是想让患者在充分了解相关知识的基础上,自己有一定判断力,对治疗意见是否合理有个自己的想法,但并不是让患者完全自主选择,我本人觉得这样也是不合适的,好的医生应该给出好的诊疗方案,好的诊疗方案应该是最适合患者具体病情,兼顾患者及家属的治疗倾向等一些非医疗因素。医生和患者永远不是对立的,而是有共同的目标—那就是治疗疾病、治好肿瘤,尽管有时尽力后结果不让人满意,但医学是不确定性科学,我们是无法改变客观规律的,所以就更有必要要让患者和家属了解现在发生了什么,我们有什么办法,应该怎怎办,治疗上遇到问题如何处理等等。由于我国现有的医疗体系,有时很难做到合理的多学科治疗决策,也就是MDT模式诊治,国外肿瘤中心一般会有相关专科医生,包括外科、肿瘤内科、放疗、显微修复,甚至心理咨询等专业医生一同为每患者制定合理的诊疗方案。通过整合医院内部医疗资源,最好的为患者治疗,减少肿瘤患者的焦虑、压力和奔波。但目前国内现状是,很少有医院真正实施这种会诊机制。另外一方面就是医患双方信息不对等,患者得了这个病不知道去哪治疗,经常会被漏诊、误诊、误治,互联网时代,首先接受到的都是碎片化信息,此外相当信息准确性真实性都存在问题;此外,目前国内也缺乏国外这种有组织的患者互助组织,或非盈利机构,以非医疗专业支持形式帮助患者度过艰难的治疗过程,从治疗决策到心理支持给予最大程度的帮助。目前国内治疗更多停留在技术层面,取决于医生的专业背景。并存的问题我国医学教育现状,缺少人文关怀和医生素养方面教育,专业方面,即使肿瘤专科医生,知识体系全面性和先进性缺少一定标准,继续教育也是形式重于内容,专科培训没有认证体系等等,医生水平更多取决于自身学习意愿、责任心、进取程度、所处医院水平以及各自经验,缺乏标准化,医生水平个体间差异较大。以上诸多问题影响了该类罕见疾病的治疗,治疗决方案不合理,相关专业脱节等等问题。这就给患者带了了更多的痛苦,看病过程中的奔波,不知如何选择医院,希望得到最合理的治疗,但往往结果差强人意。作为临床医生,能做的十分有限,我们改变不了医学教育和诊疗现状,能做的只是在尽可能完善自我知识体系全面性和先进性的同时,从职业责任感出发,不断询问自己,治疗方案如何更合理,是否有更优的方案,如何使患者获得更好的治疗,我的技术是否足够好,如果不是,哪里有更好的治疗。其实这个过程除了自身可以不断提高,也应该消除一些世俗观念,如果有在某方面有做的比我好的医生,基于患者对我的信任和我对患者的尊重,我一定会推荐患者去诊治,至少在我本人的能力范围内尽最大努力,做到MDT合理治疗的决策和实施。作为外科医生,我们从没有停止过对技术精进的追求...恰逢2020初春特殊疫情时期,难得有些时间坐下来写些东西,想如何能帮助患者。一直认为没有很好的材料提供给患者,来了解疾病。在翻阅资料时发现了欧洲肿瘤学会的患者教育资料,内容简单实用,但没有中文版,所以就简单翻译了一下,希望能够通过这些资料,减少疾病给大家带来的痛苦、无奈和彷徨。关于患者互助小组,确实目前国内没有组织很好的,更多的是患者自发的患友圈,当然这里面信息有的难免有偏差、真实性和准确性都无法证实。衷心建议大家,选择你信任的医生进行诊治,他们是专业的、也是和你目标一致的人,目标只有“治好病”。病友之间可以分享心路历程和和治疗经历,这样有助于减轻压力、焦虑和恐惧的情绪,但这不能代替专业的诊疗。希望各位不幸的骨肿瘤患者和家属在看到这份材料时,能获得些帮助。最后,祝愿大家早日战胜疾病,迎接美好的明天!姬涛 于2020年02月《欧洲骨肿瘤患者手册》详见PDF文档(30页)
最近在《Journal of Pediatric Orthopaedic》杂志发表的一篇综述性文章,该文章聚焦儿童骨与软组织肿瘤近年治疗进展。作者通过Pubmed检索了近6年发表的学术论文,搜索的关键词为:儿童骨肿瘤,肉瘤,骨肉瘤,尤文肉瘤,骨囊肿,此外也特别对于主要骨科杂志(JPO,JBJS,BJJ,CORR等)进行儿童肿瘤学方面的检索,文献涵盖的时间为2014年1月1日至2020年2月。最终检索出60篇文献,其中14篇为主要文献。详细介绍如下:一、良性骨肿瘤1、软骨母细胞瘤软骨母细胞瘤是一种良性,生长活跃的,有时具有侵袭性的骨肿瘤,远处转移罕有发生。Ebeid等最近发表了一项回顾性研究,对91例软骨母细胞瘤患者行病灶内刮除术并用不同灭活方式处理,局部复发率为3%。相对于文献中报的同样手术方式的复发率低。在他的报的中,除了常规刮除病灶后,在72.5%(66例)患者中使用了高速磨钻。骨缺损填充材料为自体骨,人工骨,骨水泥,或不同移植物混合。在59例患者手术中应用了过氧化氢,这也是该组病例使用的唯一灭活试剂。在66例使用高速磨钻的患者中,没有一例复发;而在25例没有使用高速磨钻的患者中,3例患者出现了复发。这种差异具有统计学意义(P = 0.017)。这种利用高速磨钻对病灶进行彻底处理的方法可能与低复发率有关,作者也将其较低复发率归因为高速磨钻的使用,而非其它处理方式。2、骨纤维异常增生在一项对55例胫骨骨纤维异常增殖症(OFD)的回顾性研究中,Park等证明了非手术方法的有效性,92%的病灶在13岁之后就稳定。疾病稳定的具体定义为增长<1%,X线平片无明显变化,在该项研究中发现,对胫骨OFD刮除后的复发率为67%,而广泛切除局部复发率为0%。Westacott等也发现非手术方也能达到病情稳定,他们有一组28例胫骨的OFD的观察研究,并未发现转化为造釉细胞瘤,需要手术干预的因素包括患者年轻,双侧病变受累。基于文献中报道的可以通过非手术方法进行观察,而非手术治疗,并未发现有转变为造釉细胞瘤的病例,所以目前并不认为OFD和造釉细胞瘤之前有相关性,更可能是完全不同的两个诊断。3、多发性遗传性骨软骨瘤(MHE)Jackson等对MHE患者脊柱进行了影像学评估,在227例MHE患者中,有21例进行了脊柱检查,只有8例发现存在脊柱病变,这项研究显示脊柱肿瘤患者更容易出现肋骨和髂骨受累。肋骨及骨盆均存在病变对于提示脊柱也存在病变的敏感性和特异性分别为100%和69%。未合并脊柱病变的患者平均年龄是10.9岁,合并脊柱病变的平均年龄是12.6岁。该组病例中仅有一例脊柱患者病变由于存在神经症状需要进行手术干预。对于MHE患者,当出现神经症状时应考虑进行脊柱核磁检查,或对于肿瘤部位累及肋骨及骨盆时也应进行脊柱部位检查。4、儿童患者使用骨水泥当对良性侵袭性骺周围骨肿瘤进行病灶刮除时,通常使用骨水泥和植骨来填充骨缺损。对于骨骼未成熟患者,在骺板周围使用骨水泥时可能导致骺板发育异常。一项相关的研究证实了这种可能性,他们发现骨组织在47℃作用1分钟后即出现骨组织的损伤,当骨组织在60℃的作用下即会出现骨坏死。Harving曾对一种常用骨水泥进行聚合时温度测定,峰值为60±0.7℃,这一温度远超过47℃,但该项研究并非体内研究。Wallace研究发现刮除后填充骨水泥或植骨两种方式的的在局部复发率,再手术率和生长停滞/异常方面无差异。尽管有人担心骨水泥在邻近骺板时使用会导致损伤,但目前报道仍证明是安全的,特别是对于需要结构支撑时仍可考虑使用骨水泥。5、骨囊肿对于儿童骨囊肿的治疗仍存在争议,目前存在多种治疗方法和理念。动脉瘤性骨囊肿(ABC)具有局部侵袭性,并且可能发生在一些外科治疗十分困难的部位,目前报道的局部复发率为10-59%。对于ABC的微创治疗目前越来越被大家采用,Shiels及其同事报道了经皮注射强力霉素治疗16例骺板周围ABC,每隔8-12周注射一次,当溶骨区域被新生骨填充变实或连续两次注射后病变稳定后即停止注射。患者平均需要进行6.4次注射,复发率为6%。所有患者平均随访42.4个月,31%的患者愈合修复,对于5例骺内或跨越骺板的ABC病例,骨桥出现的面积占骺板面积<15%,但不需要进一步干预,随访发现骺板骨化形成时间为平均随访时间为39.2个月时出现。目前大家仍在寻找单纯性骨囊肿(UBC)的“理想”治疗方法。Green等报告了一组91例单纯性骨囊肿的回顾性研究,其中61例采用非手术治疗方法,30例接受了活检或/和粗针活检。两者治疗效果相似,观察组有效率为95.7%,干预组为84.4%。有效的评价标准为X线上可见囊性部分全部或部分愈合。这在治疗组和观察组均有大约20%的患者出现完全修复。有研究对肱骨近端单纯性骨囊肿进行了外科干预,在该项III级证据研究,作者比较了三种干预方式:内引流钉,弹性钛克氏针(TEN),刮除植骨,三组的病例数无显著性差异,相对于内引流和刮除植骨,使用TEN的患者复发率最低,但无显著性差异。Donaldson和Wright报告了一组24例长期随访病例,该研究为随机对照临床研究比较了病灶内注射甲强龙和骨髓,随访结束时患者平均年龄为17.2岁,从初次治疗后平均随访7年,没有1例患者在随访结束时在X线片上表现出完全愈合,没有再次出现病理骨折,患者功能良好。二、儿童原发恶性肿瘤和保肢手术在儿童恶性肿瘤保肢治疗领域,作者回顾了新的技术、传统保肢技术的并发症。Aponte-Tinao回顾了16例10岁以下接受新鲜冻存异体骨重建的患者,通过随访发现由于并发症再次手术的潜在风险是38%,最常见的并发症是骨折,截肢率为4%,对于邻近骺板的肿瘤切除后全部患者均出现不同程度肢体不等长。Ayvaz等报道了一种新的在股骨、胫骨及肱骨保留骺端的技术,他们通过钛笼进行打压植骨并对邻关节缺损进行重建,植骨材料为自体骨+异体骨混合物,固定方式为钢板螺钉。该研究中有8例患者包括尤文肉瘤,骨肉瘤和软骨肉瘤。在这8例患者中,7例愈合,其中1例由于骨不愈合出现了内固定断裂。3例患者出现了肢体不等长。其它的中段切除/重建方法包括带血管腓骨移植,Cashin等报道了3例A-frame双支撑技术重建股骨远端邻关节缺损,而非传统的单腓骨支撑,并且作者还使用了可延长电磁髓内针进行二期肢体短缩的矫正,3例患者获得了骨性愈合,延长后的功能良好。在经典的带血管腓骨移植重建(FVFG)方面,McCullough等报告了29例患者,11例为肿瘤切除后缺损重建。随访结果显示带血管腓骨移植远期完好率有着明显的优势,93.1%。79.3%的患者功能恢复基本正常(MSTS评分90%)。44.8%的患者出现并发症,平均每人为2.1次。术后早期并发症包括内固定失败,腓总神经损伤,浅表感染,移植物栓塞;迟发感染包括内固定失败,移植物骨折、不愈合、膝关节过伸,肌腱断裂,皮缘坏死。对于儿童和青少年患者,能够保留自己的关节面对于远期的功能的受益是显著的。不断有创新性技术用于恶性肿瘤保肢治疗中,但目前这些创新方法都限于限于小量病例,保肢后患者多面对多次手术。三、基础研究和靶向治疗进展1、新型靶向药物小儿TRK融合基因中酪氨酸激酶抑制剂(TKI)。NTRK基因表达编码一个调节神经系统可塑性的酪氨酸激酶抑制剂家族。目前二代测序和FISH可以明确鉴定NTRK突变情况,特别是在神经组织起源以外的实体肿瘤,如婴儿型纤维肉瘤。主要作用机制为非特异络氨酸激酶抑制剂(克唑替尼,来沙替尼,恩替替尼)。首个高选泛TRK抑制剂拉克替尼被认为是一项重要突破,该药已被批准用于儿童和成年。相关临床研究包括纳入55例的I期临床,1/2期联合实验儿童病例(SCOUT)和2期篮子实验青少年和成人(NAVIGATE)临床试验。在1/2期联合实验儿科试验(SCOUT)中,经证实TRK融合肿瘤的客观缓解率为93%(15例中14例有效),在中位随访时间为5.6个月时,仍持续有效。一项更大宗病例的研究(共159例,包含先前发表的55个患者)显示客观缓解率为79%,其中完全缓解为16%。儿童缓解率为92%较成人的72%高。该药起效较快,中位时间为1.8个月,作用效果持久,中位反应持续时间为35.2个月。最近获批准的另一种NTRK抑制剂恩曲替尼,该药物同时靶向NTRK和ROS1(ROS原癌基因)两个靶点,适用于成人和12岁以上儿童NTRK融合基因阳性实体瘤以及ROS1阳性转移性非小细胞肺癌。像拉罗替尼一样,恩曲替尼对于NTRK融合阳性实体瘤患者也具有持久性的临床作用。在最近发表的对3个1/2期联合试验(ALKA-372-001,STARTRK-1和STARTRK-2)的汇总分析中,总体缓解率为57%,完全缓解率为7%,平均缓解持续时间为10个月。值得注意的是,在儿童恩曲替尼试验(STARTRK-NG)中,包括12岁以上的儿童,缓解率高达100%。像所有接受TKI治疗的肿瘤一样,耐药性情况的出现也十分显著。过去几年中对导致对拉克替尼和恩曲替尼产生耐药的机制已研究较为充分。为解决耐药问题,两个用于儿童和成人的二代NTRK抑制剂目前处于临床实验阶段,selitrectinib和reprotrectinib的临床试验。TRK抑制剂对于NTRK融合阳性的肿瘤患者应该说是一个重大的突破。这些药物对NTRK融合阳性的肿瘤病例表现出的疗效似乎与组织学关联性不大,从而使我们开始对肿瘤的分子特征进行分类,而非之前的通过病理学的组织形态进行分类。这一理念转变支持了现有的篮子实验的设计。2、尤文肉瘤的靶向治疗:2009年,研究人员明确了EWS-FLI1融合蛋白通过结合RNA解旋酶A(RHA)的远端部分,从而增强了其转录。3年后,小分字化合物YK-4-279有效地将EWS-FLI1与RHA分离。最近,研究揭示了该小分子确切的作用机理,即通过破坏剪接体中蛋白质相互作用而发挥作用。作为首个在EWS中显示有治疗价值的药物,目前正在开展用于顽固性或复发性尤文肉瘤的临床药物YK-4-279(TK216)的I期爬坡临床实验。另一种方法是解决赖氨酸特异性脱甲基酶1(LSD1)在尤文肉瘤中高表达的现象。研究表明它是共阻遏物NuRD的关键组成部分,它可以介导EWS-FLI1的转录的抑制功能。LSD1在肿瘤组织内没有突变,这使其成为有吸引力的靶点。特异性和非竞争性可逆LSD1抑制剂HCI-2509逆转了EWS-FLI1和EWS-ERG的转录特征。EWS-FLI1细胞对HCI-2509诱导的凋亡作用敏感性提高了10倍,这显示对肿瘤发挥作用的特异性。目前,有两项使用不同LSD1抑制剂治疗复发性或难治性尤文肉瘤的临床试验在进行中。正在探索的尤文肉瘤另一种治疗方法是免疫治疗。目前已知尤因肉瘤几乎没有免疫或炎性浸润。为了诱导免疫应答,将自体肿瘤细胞转染RNAi bi-shRNA弗林蛋白酶和rhGMCSF转基因,从而产生了有助于抗原呈递和淋巴结内募集树突细胞的疫苗(Vigil)。此外,弗林蛋白酶抑制了TGB1和2的免疫抑制蛋白。一项纳入12名进展期或转移性EWS患者的前期实验,显示1年总生存率为75%,之后前瞻性随访研究确认了73%的1年生存率,显著高于非Vigil治疗组的23%,总生存期较非Vigil长17.2个月。3、硬纤维瘤的Gamma分泌酶抑制剂:硬纤维瘤(侵袭性纤维瘤病)对于患者和医生而言都是非常有挑战的。尽管不能归类为“良性”肿瘤,但其在局部具有侵袭性,通过治疗通常会对患者的生活质量产生较大影响。在2015年,软组织骨和肉瘤组织(STBSG)发表了共识声明,建议初次就诊时选择观察1-2年作为一线治疗。对于肿瘤进展或复发的患者,目前可选择方案包括放疗,手术,药物和针对WNT通路的靶向治疗(β-catenin核内积累),但反应率均有限。最近,WNT与Notch通路之间的相互作用被认为是新的靶点。Notch通路高度保守,在正常组织发育(分化,增殖和凋亡)中起作用,并且在通路失调时也具有致癌可能。γ-分泌酶是Notch细胞内结构域释放的下游介质,并且已成为包括硬纤维瘤在内的多种肿瘤靶点。非竞争性γ-分泌酶抑制剂Nirogacestat在17例复发性类硬纤维瘤患者中表现出29%的部分缓解率和29%的稳定病情。目前正在进行一项针对成人进展期硬纤维瘤/侵袭性纤维瘤病的3期,随机,双盲,安慰剂对照试验,另外一项是儿童硝烟司他2期试验(NCT04195399),该临床试验由COG牵头。在尤文肉瘤治疗中,发现有效的靶点是近期的热点;对于之前被忽视的硬纤维瘤,目前由于新的靶点的发现又引起了大家的研究热情。对于Nirogacestat在硬纤维瘤中的临床实验数据尚处于早期阶段,但这是一种目前尚无“一线”经典疗法的肿瘤,如果具有一定疗效,且潜在的全身毒性可接受将是一项重大突破。4、现有治疗方案的改进横纹肌肉瘤维持治疗时间:横纹肌肉瘤是化疗敏感性最高的几种肉瘤之一,非转移的横纹肌肉瘤5年生存率为75%。然而,在过去的30年中,该病的治疗进展非常有限,尤其是预后较差的患者中,在这些患者中基因特征为PAX易位。既往对于治疗维持时间进行了充分的研究,北美方案治疗通常维持24至42周,欧洲方案通常持续22至27周。这些治疗持续时间是基于40年间不同临床试验结果。然而,最近,欧洲软组织肉瘤协作组(ESTSSG)发表了一项随机对照试验的结果,一组为标准治疗方案,患者接受异环磷酰胺,长春新碱和放线菌素D(±阿霉素)以及局部治疗,治疗组治疗方案为长春瑞滨和环磷酰胺的维持治疗。尽管两组的3年无事件(复发、转移)生存率无显着差异,但治疗组的总生存率明显更好:87.3%比77.4%,P = 0.011。尽管还有其它几种方法可以改善横纹肌肉瘤的治疗效果,但增加维持治疗看来是目前提高生存率的直接方法,对于中、高危横纹肌肉瘤患者在一些医院已经常规使用。5、失败的化疗方案在骨肉瘤的方案中加入异环磷酰胺和依托泊苷。几十年来,骨肉瘤药物治疗一直保持不变,主要的药物是阿霉素类,并包括甲氨蝶呤和顺铂。大量的历史数据表明,那些肿瘤坏死<90%的肿瘤,被认为是有着更高复发转移风险的“高危”患者,很自然地会在术后化疗中增加治疗药物。由于异环磷酰胺和依托泊苷(IE)经常被作为MAP治疗失败的患者的首选药物,旨在将IE在术后早期(手术后)即加入到方案中,而不是等待肿瘤复发或转移。目前来自多个研究组的数据表明,该方法有希望改进生存。基于这一概念,目前迄今为止最大的国际骨肉瘤研究之一,即名为EURAMOS-1的开放、随机、3期对照试验。前瞻性地对患者进行了诊断,然后将“化疗反应布甲”的患者随机分组。接受标准MAP治疗或MAP + IE实验治疗。2005年至2011年间,这项大规模临床实验招募了2260名患者。经过近十年的工作,EURAMOS-1表明,对反应较差的人使用IE并不能改善生存率,并确实会增加毒性和继发性恶性肿瘤风险。在随后的多项研究荟萃分析中证实了这一点,这些研究表术后将IE添加到MAP中并没有生存受益。EURAMOS-1本身并不是一个失败的试验,但是它未能显示出预期的改善患者生存预后的结果。该试验向我们表明,初步数据和直观的推理并不总能为我们带来更好的结治疗。就骨肉瘤的化疗/细胞毒性化疗而言,更多并不一定总是更好。
北京大学人民医院 姬涛 骨巨细胞瘤是骨肿瘤专业临床上常见的一类骨原发肿瘤,常见于20-45岁,发病率为百万分之一,占全部骨原发肿瘤的4-5%,但在中国及一些亚洲国家,骨巨细胞瘤发病率高,可以占原发骨肿瘤的20%。骨巨细胞瘤可以发生在全身任何部位骨骼,最常见的是膝关节周为,在该部位发生的骨巨细胞瘤大概占全部骨巨细胞瘤的50%。常见的症状为疼痛、肿胀、膝关节活动度下降,病理骨折等。对于这类肿瘤主要的治疗手段是外科手术。在临床上经常遇到患者咨询以下问题,借着这些问题简单介绍一下骨巨细胞瘤的特点、治疗现状、以及如何结合具体情况做出正确的决定,减少决策上失误,避免错误或不合理的治疗。在目前医疗环境下,获得合理的治疗,患者也需要自己了对疾病有一定了解,并根据治疗原则有一定了解,以便有效地与医生交流,进行治疗决策。下面就临床中最常遇到的骨巨细胞瘤患者的问题进行回答,希望能给大家带来帮助,或解除困惑。如果是初治骨巨细胞瘤患者建议简单阅读下骨肿瘤相关介绍《欧洲骨肿瘤患者手册》,治疗决策与就医选择可参考文章《患者如何选择医生,医生在治疗中应建立怎样的医患关系?》 1、骨巨细胞瘤是良性还是恶性肿瘤? 一般临床上骨与软组织肿瘤良恶性的区分是以肿瘤的生物行为学决定,也就是肿瘤是否会远处转移,能够远处转移的即为恶性肿瘤,不能远处转移或很少转移的疾病一般认为是良性疾病。在良性疾病中,有些十分安静,没有任何进展,这类肿瘤往往不需要处理,还有一些则生长活跃,进展较快,骨巨细胞瘤就属于这类肿瘤,有人也将其称为介于良恶性之间的交界性肿瘤,“良”的一面是指它很少像恶性肿瘤一样出现远处转移。“恶”的一面就是有些骨巨细胞瘤反复复发增殖活跃,甚至出现转移,但骨巨细胞瘤的转移仍被认为是一种良性转移,特别是现在在地舒单抗药物出现后,这种转移完全可控,可治,并非真正意义上恶性肿瘤的转移。所以综合看来骨巨细胞瘤主要是局部破坏骨骼引起功能丢失的良性侵袭性肿瘤,一些反复复发病例主要面临更严重的功能丢失或由于各种治疗带来的并发症。 2、骨巨细胞瘤合理治疗?如何选择治疗方法? 目前骨巨细胞瘤的正规治疗方法包括:手术、地舒单抗药物治疗、放疗三种方式。根据不同部位,不同情况的肿瘤治疗策略是不同的,整体上治疗策略是要平衡局部控制率和功能保留程度。下面以不同部位骨巨细胞瘤治疗合理方案简单介绍:(1)四肢邻关节骨巨细胞瘤(下图),对于这类初治骨巨细胞瘤,手术是主要治疗方式,主要需要评估病变离关节面距离,能否保留关节是这个部位骨巨细胞瘤外科治疗的核心问题,在地舒单抗出现后,有些无法保留关节的病例通过治疗后可能可以出现硬化或骨修复进而可以尝试保留关节,这需要针对具体病例评估复发风险,既不能过度追求彻底性,在关节可以保留的情况下进行关节置换(骨巨细胞瘤患者往往中年为主,患者术后长期存活,人工金属关节远期并发症目前仍无法完全解决),也不能为了保留关节面临高复发风险和重建失败的结果,可能有人会问,即使复发了可以再换关节,没错,但是如果术前觉得复发几率很高,为什么还要勉强保留呢,目前没有证据或指标指导治疗决策,哪些应该进行关节置换,哪些病例进行刮除保留关节,但我的习惯一般是如果皮质破坏超过2/3,且伴有较大组织包块,不建议勉强保留关节,除非在地舒单抗药物治疗有效的情况下,软组织包块边界硬化清晰,至少有1/2骨皮质连续且有强度,则可考虑保留关节,刮除植骨,至于关节软骨退变等问题并不是影响治疗方式决策的主要因素。对于四肢骨巨细胞瘤具体手术方式应权衡复发风险和功能保留;(2)脊柱骨巨细胞瘤:对于脊柱骨巨细胞瘤,我们更倾向整块切除,因为这个部位做刮除手术复发率很好,并且一旦复发往往很难彻底切除,并且面临肿瘤压迫脊髓即神经根导致神经功能丢失甚至截瘫的风险,所以在脊柱应选择切除而非刮除的手术方式,避免复发带来的对脊髓和神经的影响;(3) 骶骨骨巨细胞瘤,由于骶骨部位特殊,血运丰富,并且骨巨细胞瘤本身又是血供丰富肿瘤,所以以往治疗往往出血风险极大,复发率很高,治疗效果差,患者往往反复复发,生活质量差。但在地舒单抗出现后,可以在术前通过药物进行2-3周的治疗,并在术前术中进行有效的出血控制,达到清晰的手术野,进而降低复发几率,骶骨部位的骨巨细胞瘤要在保留骶神经的前提下切除肿瘤。对于这些复杂部位的复发处理,详见下面问题中解答。(4)骨盆骨巨细胞瘤,对于骨盆骨巨细胞瘤的治疗应评估具体病变位置,特别是对骶髂关节和髋臼的累及程度,如果可以保留有功能的相应结构,应该在药物的辅助下尽可能完整切除的基础上保留功能。 3、四肢邻近关节部位骨巨细胞瘤手术方式的选择,保留关节的刮除与关节置换如何选择? 对于这个部位的手术方式,如前面所说,主要要平衡功能或自体骨结构的保留和肿瘤复发风险,但这里面需要注意的是刮除保留关节一定要保留有功能的关节,作者在临床上也遇到过一些为了追求关节保留的病例,实际上重建效果不好,关节活动度和行走功能都不理想,这样的例子使我们反思我们要如何选择病例进行刮除植骨,保留关节,这类病例往往术前骨破坏范围大,骨外软组织包块也很大,所以一方面面临很高的复发风险,另外重建后整个重建也不确实,很难恢复膝关节正常的功能水平;但另外一个极端就是一些离关节面有一定距离,破坏范围不大,也没什么软组织包块的患者,接受了关节置换手术,在术后出现了关节松动,断裂或感染等一系列问题,最终反复翻修导致肢体功能差。这两种情况都是我们不想看到的,但确实目前两种方式的选择主要取决于三个因素:肿瘤大小和位置,患者期望,医生经验和倾向。作者一般对于骨皮质破坏超过2/3,且伴有较大软组织包块建议先进行地舒单抗治疗,如治疗后不能达到1/2骨皮质完整,包块硬化,则建议关节置换,否则则刮除保留关节。但具体刮除操作仍有很多技术细节决定复发率,每位医生的习惯经验不同,在处理这类肿瘤时会产生不同的结果。 左图为骨巨细胞瘤刮除植骨钢板内固定手术方式,右图为瘤段切除人工关节置换(图片来源Sci Rep.2016 Nov 9;6:36332. doi: 10.1038/srep36332.)骨巨细胞瘤典型术中情况,左图为刮除肿瘤后用磨钻进行肿瘤囊壁处理,右图为用氩氦刀等处理囊壁可能残留的肿瘤细胞 4、什么情况下是应考虑使用地舒单抗药物治疗? 地舒单抗的出现改变了骨巨细胞瘤治疗的理念和流程,在以下情况下可以考虑术前使用该药物:(1)邻近关节骨巨细胞瘤无法保留关节的可尝试用药争取保留关节的可能性;(2)脊柱骶骨、骨盆骨巨细胞瘤术前,主要可以通过使软组织块出现硬化边,进而降低切除过程中破碎,改善切除彻底性,降低复发风险,但不同部位的术前用药时间不同,这点十分重要,过犹不及,一般2-4针地舒单抗治疗,个别病例需要与手术医生沟通;(3)复发肿瘤拟行再次切除时。对于术后用药是否可以有效降低复发率目前没有一致的观点,但对于某些复发风险高的病例,可以考虑适当应用地舒单抗降低复发风险,虽没有客观证据,目前观察到可能在降低术后复发方面有一定作用,但要与手术医生充分讨论后谨慎决定,不建议常规术后采用该药物预防复发。非手术用药:(1)复杂部位不适宜手术病例;(2)复发病例手术带来严重功能丢失病例;(3)骨巨细胞瘤肺转移患者。安进公司的地舒单抗,商品名为安加维 5、骨巨细胞瘤刮除植骨术后如何判断是植骨吸收还是复发? 目前临床上并没有一项检查能够确定复发还是吸收,由于植骨及内固定在CT上会产生伪影,所以对溶骨范围不大的病例有时很难辨别,PET-CT作为一种功能显像在目前可能是较为准确的检查手段,但仍面临一些不典型情况无法明确。在这种情况下是否可以考虑活检呢?由于穿刺活检仅能取材很局限的部位,有时治疗后植骨后在病理学上很难辨别,所以针对这种情况一般不建议穿刺活检。可以考虑切开活检,但需要考虑好整个手术方案,对于不同情况的处理方法。对于刮除植骨患者作者建议进行如下措施进行复发监测:1、刮除植骨术后3个月做一次CT检查,作为基线对照,之后再做检查可以与之对比,了解溶骨吸收范围;2、定期复查,一般术后前2年每三个月进行一次复查,常规X线检查就可以,之后可以延长到每半年一次;3、注意症状,如果疼痛加重,应及时检查明确是否存在复发可能;4、当怀疑复发时可以考虑局部PET-CT检查,明确高代谢区域,这样对于活检或治疗都更有指导意义,明确最可能的复发部位。 6、脊柱、骶骨骨巨细胞瘤术后复发如何治疗? 对于这些部位复发的骨巨细胞瘤,我们在临床上面临的最大治疗难题就是功能的丢失,特别是面临截瘫或大小便这类重要功能丢失的可能,手术方式应当权衡功能丢失和肿瘤局部控制。如果有手术机会,可能会建议患者使用几次地舒单抗后手术治疗;但对于没有手术机会患者,可能会建议持续应用药物治疗,必要时考虑放疗。虽然骨巨细胞瘤虽然是良性侵袭性肿瘤,但有时可能造成严重的功能丢失。即使复发,也不要尝试各种非正规治疗方法,最后适得其反,造成不必要的伤害。 7、迪诺单抗药物使用方法及注意事项? 地舒单抗一般建议用量是120mg 皮下注射,可能开始的三针每周一次,之后每月一次,在用药开始就需要每天补充钙和维生素D3。具体用药情况要与医生充分沟通,特别是术前使用的时间和次数对于治疗十分重要,切忌症状缓解后自行延长用药时间,这样可能会在之后的手术中带来组织粘连、神经分离困难、增高复发率的等问题。对于复发无法再次手术患者或高复发风险患者用药,如何停药,什么时间停药目前仍建议根据每位患者具体情况决定,没有一致的规则。 8、骨巨细胞瘤会恶变么? 骨巨细胞瘤,特别是放疗后骨巨细胞瘤可能会出现恶变,一般恶变为骨肉瘤的情况多见。但整体上骨巨细胞瘤恶变的发生率很低,但目前地舒单抗是否增加骨巨细胞瘤的恶变率仍在进一步观察中。对于治疗后随访过程中突然出现的肿胀或疼痛剧烈应警惕复发恶变的可能性。
股骨中段、干骺端恶性骨肿瘤切除后骨缺损的重建一直以来缺乏公认的最佳重建方法,特别是对于儿童恶性骨肿瘤患者,部分患者可以长期存活,重建方法的远期良好率十分重要。大段骨缺损的重建方法可以分为金属假体重建和生物重建,在持久性方面,生物重建理论上优于假体重建。对于儿童及青少年患者,由于其日常活动量高于成年人,且骨骼仍处于生长发育阶段,考虑到这些特点,生物重建应当是首选方案。异体骨重建的问题在于不愈合、感染、骨折和解剖尺寸匹配,中段骨缺损异体骨重建感染率为12-14%,骨折发生率为9-19%,不愈合发生率为17-50%,患者术后往往需要多次手术处理重建的并发症[1]。带血管或不带血管的腓骨重建是大段骨缺损重建的经典方法,但由于强度差骨折发生率较高。单纯带血管腓骨重建可以作为异体骨重建失败的挽救方法之一。Capanna[2]在1993年最早报道异体骨和带血管腓骨复合重建技术,并将其用于股骨和胫骨中段骨缺损的重建中。对于儿童患者如使用异体骨复合腓骨重建,实际操作中可能会遇到解剖尺寸匹配困难,异体骨髓腔直径较小无法进行腓骨髓内置入操作等问题。为了降低复合重建中异体骨的缺点,我们应用自体瘤骨灭活复合带血管腓骨进行重建,这样较好地解决了解剖匹配和生物相容性问题,并且我们采用高渗盐水+巴氏双灭活方法,同时改善了灭活彻底性和骨骼活性保留。该方法的理论优势在于:1、通过带血管腓骨提高重建方法的愈合率;2、自体瘤骨灭活有着更好的解剖匹配和生物相容性;3、通过腓骨髓内放置提高重建部位的结构强度;4、重建复合体的骨代谢活性高,骨量保留充分。 为让广大患儿家长了解该技术,本文章就儿童股骨中段或/和干骺端肿瘤切除后骨缺损,应用自体瘤骨灭活复合带血管腓骨移植重建进行介绍。整体上,灭活瘤骨在截骨处有着最佳匹配,带血管腓骨具有良好的愈合塑形能力,术后早期依靠钢板及瘤骨提供结构强度,远期依赖腓骨塑形与灭活骨融合提供重建,达到生物重建的效果。 首先通过一个示意图把这个过程展示给大家, [适应症]1、初治儿童及青少年股骨中段或/和干骺端恶性骨肿瘤2、受累骨清除肿瘤组织后仍有轴向支撑强度3、干骺端缺损距离关节面距离可以进行钢板固定(膝关节≥3cm,髋关节小粗隆下≥4cm)4、可获取腓骨不短于缺损长度+2cm[禁忌症]1、病理骨折或受累骨为溶骨性破坏,且破坏范围大于长骨直径1/32、髓腔内及骨外广泛的成骨性肿瘤3、水肿反应区累及关节面水平或关节腔受累[术前准备]术前一般原则及方法同四肢恶性骨肿瘤保肢手术。术前检查:双下肢全长片、下肢CTA或血管造影、局部MRI术前计划:1、 确定肿瘤切除范围:建议结合T1增强及T2加权序列明确肿瘤局部累及范围,制定截骨位置,建议腓骨切除长度为瘤骨截骨长度+2cm。2、 评估受累骨强度:根据CT骨窗判断骨质破坏范围及程度,确定是否可以进行灭活回植3、 重建后固定方法:根据缺损位置选取合适固定方法,内固定建议双钢板固定(支持带+张力带),一个为主重建钢板,一个为辅助钢板固定,这样在螺钉类型、数量及固定位置方面较好地进行设计。4、 如瘤骨处理后无法满足结构强度要求,建议有备选方案。图1、(A)双下肢全长确认截骨长度,腓骨长度及力线情况,(B)化疗后MRI确定切除范围截骨长度,(C)化疗后CT骨窗评估受累节段骨质条件,(D)术前血管造影选择受区血管位置,(E)术前计划术中完成肿瘤切除后,取带血管腓骨,同时进行瘤骨灭活常规方法切取同侧带血管腓骨,由于取腓骨时近端股骨连续性尚未恢复,所以体位方面较为方便调整小腿位置。腓骨长度一般长于缺损长度2cm,以便两端均可桥接1cm长度,在游离带血管腓骨时应尽量减少肌袖组织,便于灭活骨段的髓内植骨。对于切除瘤骨的处理,注意在一单独的无菌台上操作,切开骨外软组织包块及骨膜,骨膜剥离器环形剥离骨外肿瘤组织,后用髓腔锉依次扩髓,最终扩至腓骨直径+2mm,一般扩至14-16mm。后将清除髓内、外肿瘤组织的瘤骨骨段进行灭活。我们采用的灭活方法是用10%的生理盐水进行巴氏灭活,巴氏灭活具体条件为60℃,20分钟。[3,4]图2、(A)为切取带血管腓骨术中照片,(B)切除切除骨段的骨外软组织包块,(C)将处理后瘤骨骨段进行高渗盐水巴氏灭活。缺损重建,复位后内固定常规将腓骨置于灭活骨段髓腔内,不同于文献报道的全程开槽引入血管蒂,作者习惯尽量保留一定长度完整环形瘤骨段以增加复合物的抗旋转应力,有时需要对患者截骨端近端髓腔进行适当扩髓以容纳1cm长度腓骨。复位后通过钢板进行固定。一般地张力侧采用髁钢板进行固定,内侧采用干骺端直钢板进行重建,两块钢板均需跨越灭活骨段,灭活骨段一般采用单侧短锁定钉把持,不要穿透腓骨进行固定。图3、(A)为灭活骨+带血管腓骨复合体,瘤骨骨段一般随机钻孔以促进再血管化(B)钢板固定后术中照片血管吻合一般情况建议先进行固定,并且在固定过程中注意保护血管蒂避免受到机械损伤。固定完成后进行血管的吻合,根据受区一般选择股深血管或旋股外血管进行吻合。吻合后可以见到肌袖渗血表明血供恢复。由于手术时间较长,在最后闭合伤口前建议用碘伏冲洗伤口,留置引流后闭合伤口。围手术期处理:一般用支具或石膏托将膝关节固定于屈膝15°,并将整个患肢抬高45°减轻软组织肿胀,特别是对于胫骨重建。一般抗生素用至引流管拔除。引流拔出后即可嘱患者下地健侧腿站立,患侧避免负重,同时进行股四头肌肌肉力量康复,一般4周开始可以佩戴支具并在拐杖保护下开始负重,建议患者使用体重秤进行负重练习,从20Kg开始,每天增加5Kg。一般10-12周进行X线检查确定支具使用情况。关节活动度一般从6-8周开始进行,逐渐将膝关节垫高,与人工关节不同,该方法重建后关节活动度的锻炼要避免反复弯曲关节,而应以膝关节屈曲状态下持续加压小腿,增加关节活动度。术后每三个月进行下肢全长及局部X线片,评估骨愈合情况;每半年进行骨扫描评价,观察腓骨及灭活骨代谢情况,可以通过骨扫描+断层显像评价复合物的骨代谢情况。此外随访时要注意患者的肌肉力量和关节活动度情况。图4、患者术后半年复查骨扫描+断层显像可见腓骨骨代谢良好,并可见灭活骨段开始有骨代谢恢复(图中高亮区或黑色区域为骨代谢活跃区域)。一般术后3个月时即可观察到腓骨与自体骨的愈合,截骨处(灭活骨段和截骨端)的愈合一般在6-10个月左右出现骨折线逐渐消失,并逐渐融合,一般在12-18个月后可以观察到腓骨与移植骨段之间的愈合。儿童及青少年股骨干/干骺端的肿瘤切除后骨缺损重建应以生物重建为首选,相对于单纯异体骨重建的不愈合、感染等问题,以及单纯腓骨重建的强度差的问题,这种自体瘤骨灭活复合带血管蒂腓骨移植重建很好地解决了重建复合物匹配问题,结合了灭活骨强度优势和带血管腓骨的愈合优势,很好地实现了生物重建,并保留了骨量,即使失败,由于有充分骨量保留依旧可以进行翻修或假体重建。瘤骨灭活是经典的方法,已被证明肿瘤学的合理性和安全性[5,6]。对于邻近关节部位,这种重建方法可以保留关节,并且在部分病例可以保留骺板,进而保留了患者的骨骼生长发育潜能。骨愈合的前提是坚强的的内固定,我们建议进行双钢板、长桥接、跨越灭活骨段的固定,这样才能实现最为牢固稳定并且有助于骨愈合的固定。该手术环节较多,步骤相对繁复,需要缜密的术前计划,细致的术中操作,严密的术后康复指导,各个环节操作到位最终才能获得满意的结果。参考文献:[1]Panagopoulos GN, Mavrogenis AF, Mauffrey C, et al. Intercalary reconstructions after bone tumor resections: a review of treatments[J]. Eur J Orthop Surg Traumatol, 2017, 27(6): 737-746[2]Capanna R, Bufalini C, Campanacci M. A new technique for reconstructions of large metadiaphyseal bone defects[J]. Orthop Traumatol, 1993, 2(1): 159-177.[3]Muramatsu K, Ihara K, Miyoshi T, et al. Stimulation of neo-angiogenesis by combined use of irradiated and vascularized living bone graft for oncological reconstruction[J]. Surg Oncol, 2012, 21(3): 223-229.[4]Sugiura H, Takahashi M, Nakanishi K, et al. Pasteurized Intercalary Autogenous Bone Graft Combined with Vascularized Fibula[J]. Clinical Orthopaedics and Related Research, 2007, 456: 196-202.[5]Shammas RL, Avashia YJ, Farjat AE, et al. Vascularized Fibula-Based Physis Transfer: A Follow-Up Study of Longitudinal Bone Growth and Complications[J]. Plast Reconstr Surg Glob Open, 2017, 5(5): e1352[6] Singh VA, Nagalingam J, Saad M, et al. Which is the best method of sterilization of tumour bone for reimplantation? A biomechanical and histopathological study[J]. Biomed Eng Online, 2010, 9: 48.
作者:北京大学人民医院 骨与软组织肿瘤治疗中心 姬涛 软组织肉瘤是一种十分罕见的起源于软组织的恶性肿瘤,由于发病率低,大众很少了解这类疾病。为了让患者充分了解这类疾病,作者翻译了最新的欧洲肿瘤协会的《软组织肉瘤患者手册》(附在本文最后),以期能够帮助处于痛苦和无奈中的患者和家人。下面是作为临床一线医生的一点体会,希望对大家有所帮助。 作为骨与软组织肿瘤专科临床医生,在工作中常有患者问到以下一些问题: 医生,我为什么会得这个病? 应该怎么治疗? 之后会不会复发? 我的病严重么? 我的病能治好吧? 需要化疗么,用什么化疗药好?……. 每当面临患者痛苦、无奈、困惑的情绪时,我在想能够做些什么,让患者在这一过程中少些痛苦和无助,可以以积极乐观的心态开始正确的治疗,减少误诊漏诊的情况。 在临床工作中,我乐意花时间给患者讲解疾病的相关知识,应如何进行治疗决策,每种治疗方法的优缺点。这样做的目的是,通过改善大家对疾病的了解程度,自己对于治疗方案合理性有一定判断;但绝不是和患者把各种治疗方法罗列之后,完全让患者进行选择和决定,这样做回给患者及家属带来压力。医生和患者不是对立的,而是有着共同的目标的团队,目标就是治疗疾病、争取治愈。所以有必要要让大家了解现在发生了什么,我们有什么办法,应该怎办。 由于客观现状,诊疗和医学培训过程中多方面原因,目前国内很难做到恶性肿瘤的多学科治疗决策,也就是MDT治疗。在欧美等发达国家,肿瘤中心会将相关专业医生,包括外科、肿瘤内科、放疗、疼痛治疗、甚至心理咨询支持等组织起来,为每一位患者的具体情况制定合理的治疗方案,为了便于患者就诊,上述各个专业的门诊常被安排在一起,这样避免患者来回奔波。但目前国内现状是,这种会诊机制尚不普及,不同医院有着不同的优势学科,很多时候无法在一个医院完成MDT的诊疗决策。另外一方面就是医患双方信息不对等,患者得了这个病不知道去哪治疗,经常会被漏诊、误诊误治;另外一方面也缺乏国外这种有组织的患者帮助小组,或非盈利机构,帮助患者度过这段最艰难的日子,从治疗决策到心理支持给予最大程度的帮助。目前国内治疗更多关注在技术层面,这与我国医学教育培训体系有关,很多即便是肿瘤专科医生,缺乏全面的知识体系,难免在治疗意识、理念、先进性方面存在问题,继续教育应该是很好的补充,但也更多关注形式而非内容。专科没有认证体系。以上诸多问题造成了这类罕见疾病治疗效果差,治疗决策不合理,相关专业脱节等问题,这就给我们患者带了更多痛苦,看病过程中的奔波,不知该如何选择医院、医生。希望得到最合理的治疗,结果有时会差强人意。 作为临床医生,我们能做的十分有限,在尽可能完善自我知识体系全面性和先进性的同时,处于责任感也在不断询问自己,治疗方案如何更合理?还有更好的方案么?如何获得更好的治疗结果?我是否能给患者提供这种治疗,如果不是,哪里有更好的治疗,其实这个过程我们应该消除一些世俗观念,如果有在某方面做的比我好的医生,我一定会推荐患者前去诊治,至少在个人的能力范围内尽最大努力做到MDT合理治疗和实施。作为外科医生,我们仍有空间将手术做的更好,也一直在努力! 恰逢2020初春特殊疫情时期,有些时间坐下来写些材料,在翻阅资料时发现欧洲肿瘤学会的患者教育资料。现内容简单实用,有一些国家翻译版,但没有中文版,所以就简单翻译整理了一下。希望能够帮助到大家,减少疾病带来的痛苦、无奈和彷徨。文中谈到的硬纤维瘤治疗,疼痛治疗在译者发表的文章列表中均有相关资料。关于患者支持小组,确实目前国内没有组织很好的,更多的是患者自发的患友圈,这里面信息有的难免有个人的偏差和混杂的信息。衷心建议大家,选择你信任的医生进行诊治,他们是专业的、也是希望能够把你的病治好的专业人员,患友们可以分享心路历程和和治疗经历,这样如果有助于减轻焦虑恐惧情绪,那么是可以的,但这绝不能代替专业的诊疗。希望各位不幸的软组织肉瘤患者,通过这份资料能否获得些帮助,祝大家早日战胜疾病,迎接美好的明天!姬涛 于2020年2月ESMO-EURACAN对于软组织肉瘤指南2018.5推荐内容:诊断、病理/分子病理软组织肉瘤应在具有该类疾病治疗经验的诊疗中心进行应根据2013 WHO病理分类进行诊断局部非转移软组织肉瘤治疗成人、非转移局灶软组织肉瘤的标准治疗方案是外科切除。应由该领域外科医生进行。标准的外科治疗方式是广泛切除,目标是获得阴性切缘(没有肿瘤细胞残留,即R0切除)[证据等级IIA]对于高度恶性软组织肉瘤(G2-3),位置深在,直径大于5cm的标准治疗方案是广泛切除后进行放疗[证据等级IIB]。特殊病例应由MDT讨论决定具体治疗方案。保肢治疗可以联合放疗或/和放疗治疗[证据等级IIIA],或隔离肢体热灌注TNF-α+马法兰[证据等级IIIA],或化疗联合局域热疗[证据等级IB](注:后两种方法需谨慎考虑,并非国内目前常规治疗方案)成人软组织肉瘤术后辅助化疗并非标准治疗方案。对于部分转移风险高的病例可以考虑[证据等级IIC]对于高危患者,术前新辅助化疗一般采用至少3个周期的阿霉素联合异环磷酰胺[证据等级IIC]进展期/转移性软组织肉瘤治疗对于异时转移(无瘤生存大于1年),肺转移灶可切除,并且没有肺外转移的病例,如果全部病灶均获得切除可行的话,标准治疗方案是外科切除[IVB]标准的一线化疗方案是以阿霉素为主的化疗[证据等级IA],多药联合化疗一般以足量阿霉素联合异环磷酰胺的方案,特别是对于异环磷酰胺敏感的肿瘤类型,且患者全身状态好,并从化疗中潜在受益[证据等级IB]。阿霉素联合PDGFR-α(奥拉单抗)也是可选方案[证据等级IIC]GT方案(吉西他滨联合多西他赛)目前在软组织肉瘤治疗中不作为一线方案推荐[证据等级ID]对于皮肤隆突样样纤维肉瘤患者标准的药物治疗是伊马替尼[证据等级IIIA]二线治疗可选择曲贝替定[证据等级IB],目前被批准应用于既往接受过治疗的软组织肉瘤。非脂肪来源的软组织肉瘤另一种可选择药物是帕唑帕尼[证据等级IB]艾瑞布林可用于脂肪肉瘤和平滑肌肉瘤[IIA]对于既往接受过阿霉素为主的化疗的软组织肉瘤患者,可考虑使用吉西他滨联合达卡巴嗪或吉西他滨联合多西他赛方案[证据等级IIB]对既往接受过阿霉素治疗的,非脂肪来源的软组织肉瘤患者,可考虑使用瑞戈非尼[证据等级IIC]以下一些靶向药物有一定治疗作用: 恶性PEComas使用mTOR抑制剂[IVC] ALK融合基因阳性的炎症性肌纤维母细胞瘤可使用克唑替尼[IVC] 对透明细胞软组织肉瘤可使用舒尼替尼和西地尼布,该类肿瘤目前并没有明确的分子靶点[IVC] 孤立性纤维瘤可以使用舒尼替尼[IVC]特殊类型和部位软组织肉瘤腹膜后肉瘤:该类肿瘤应由经验十分丰富的肿瘤中心进行治疗子宫肉瘤:对于子宫平滑肌肉瘤,子宫间质肉瘤等标准的治疗方案是全盆腔切除,并不推荐常规进行放疗[ID]硬纤维瘤(纤维瘤病):对于进展期病例,需要根据患者个体进行方案制定,包括谨慎观察,外科手术[证据等级IVC],肢体隔离灌注(如果病灶局限在某一肢体)[IVC],或全身治疗,经皮射频等[IVC]乳腺肉瘤:应有肉瘤专业医生治疗。循证医学等级:I类水平证据:指大宗、随机化、结果明确、且出现假阳性和假阴性可能性低的研究II类水平证据:指小型的、随机化的、结果不确定的,并且存在中度至高度假阳 性或假阴性的研究III类水平证据:指非随机化的同期对照研究IV类水平证据:之非随机化的,回顾性的对照研究及专家观点V类水平证据:至仅有病例报告,非对照研究的专家观点A级:至少得到2个I类水平证据支持B级:至少得到1个I类水平证据支持C级:仅得到数个II类证据水平支持D级:直到得到1个III类水平证据支持E级:仅得到IV或V类水平证据支持
本视频为2019年中国医师协会骨科会议讲课视频,观看视频请点击下方链接,为该技术详细说明。https://www.allinmd.cn/html/video/2019/07/31/1564551512567.html?alcode=a1.80.247.4.k379bhz2有关治疗问题可通过周一上午门诊了解。
作者:姬涛 今天在阅读美国骨科杂志Clinical Orthopaedic Realted Research中的专业文献时,看到了一些专栏文章,之前很喜欢这个栏目,这个栏目都是关于人文、人物、传记等和骨科医生相关的非专业类文章,在这样一本绝对专业的杂志上有专门人文栏目在美国的杂志并不少见,可见医学是人文的一种体现,人文是医学的根本。开始看到的一篇文章是关于骨肿瘤患者在选择保肢还是截肢方面的论文,不同于以往客观学术因素分析,这篇文章主要分析了医患双方在这个决策过程中分别发挥的作用,以及医患关系是如何影响这一决策的,顺着这篇文献的参考文献进行拓展阅读时,因为在某些方面的困惑或共鸣,促成写了这篇随笔,有时间的偶然性和随机性,但出现的原因是必然的,与自己这些年作为医生从业感悟有很大关系。随笔的题目看似很有功利性和矛盾性,但实际上更多的是在恶性肿瘤诊治过程中医患双方应该遵循、创造怎样的人文环境,从而建立起彼此信任、互相尊重、和谐的医患关系。 一直以来,医学被认为是有温度的科学,这里的温度在我看来指的是人文关怀,这种人文关怀可能体现在很多细微的小事上,扶患者一下,捂一下听诊器,充满关怀的一句问候等等…,其实被尊为医学大家的前辈们,他们在日常诊疗就是通过这些细节传递出人文关怀的,在日积月累中沉淀出了医学进步的人文要素。在专业学习早期,年轻医生更注重知识理论的学习,这是看好病的基础,任何选择了这个职业的年轻医生,我想出于何种原因都会尽力学好理论知识;但在之后的实践中,人文因素会逐渐影响医生的执业,而这一过程取决于医生个人的意识,社会环境,患者的人文诉求,特别是在一个以感性思维为主的决策过程中。西方医学是以客观证据和逻辑推演为基础,当然这是在具体科学层面,而在这之上的是哲学和人文,我们的人文哲学源头的是几千年前的认知体系或人文体系,这和现代西医存在一定的理论体系不匹配,然而在当下一个高速发展的社会环境下,一切发生这巨变,这种不匹配性加上这种巨变,就出现了现在的很多不合理的现象或者无法理解的医患关系。 我先从这篇和我专业最近的关于骨的恶性肿瘤保肢还是截肢的学术文章谈起,研究目的是看“认知偏倚是否会影响治疗决策”,作者通过Amazon Mechanical Turk(是一个论坛,可以发布人工智能任务)模拟我们日常诊疗中最常见的骨肿瘤病例,进行治疗决策,选择进行保肢手术还是截肢手术。通过网络问卷的方式获得调查结果,在认知偏倚方面设定了四种类型的认知偏倚,分别是: 1、客观数据型:主要根据现有已知数据做决定,只看功能保留单一因素 2、情感驱动型:主要根据情感状态决定,更多的关注并发症的情况 3、先入为主型:主要根据最初获得的数据进行决定,决定依据是能否接受并发症发生几率,不考虑功能问题 4、从众心理型:主要依据别人的决策,而非自己的判断。具体结论没有实际参考意义,但上述各类型的认知偏倚是会影响这种医患双方共同决策模式(shared decision-making),虽然不能完全代表实际诊疗,但可以确定的是认知偏倚(受年龄、情绪、情感、知识背景等因素决定)会直接影响重要的治疗决策。在参考文献中我发现了1992年在JAMA发表的一篇关于医患关系的论文,这篇论文的内容我在《最好的告别》一书中读到过,感觉梳理清楚了多年执业过程中的感受。 书中提到了三种医患关系:家长型,资讯型,解释型。家长型顾名思义,这是最古老也是最传统的医患关系,医生以学术权威的身份,告知患者他们认为最好的治疗方式,这种关系中,医生是“最明白的”,虽然容易受到谴责,但却是目前最普遍的,尤其是对于心理脆弱的患者,如极度虚弱的、贫穷的、老年人以及习惯听从指令的患者。第二种即“资讯型”,和家长型相反,这种更像是零售业销售人员,医生是技术专家,患者是消费者,医生提供最新的知识和技术,患者需要做的是做出决定,医生这个行业也变得越来越专业化,结果就是医生对患者的了解越来越少,而对科学的了解越来越多。但有意思的是,这种模式越来越受欢迎,患者拥有完全的自主。 (以下是摘抄书中文字,至//前)但“事实上,这两种类型的关系都不是人们想要的。我们既想了解信息,又需要掌控和裁决权,同时我们也需要指导。这就是第三种医患关系,解释型。这种关系中,医生的角色是帮助患者确定他们想要什么。”这种医患关系决策流程是共同决策模式。医生不是战斗的总指挥,也不仅仅是一名技师,而是站在患者的立场上的顾问。原始论文两位作者警告说,为了充分照顾患者的需要,医生要做的不能仅仅是理解病人的愿望。愿望是反复无常的,每个人都有哲学家所谓的“二级愿望”也就是对愿望的愿望。所以在某个时刻,医生需要帮助患者权衡他们更大的目标,甚至质疑他们,让他们重新思考其考虑失当的选项和信念,这种做法正确性和必要性都是显而易见的。”// 作为我个人,资讯型医生是最简单的,但对于恶性肿瘤患者,显然是不够的的。带着好奇,我找到了JAMA原文,分享如下,下面的表格是根据原文翻译的,但下面的两个程度条是我自己加上的。文章对目前的共享决策型医患关系提出了以下四种: 为了更好解释不同的医患关系,作者假设一个临床病例诊疗过程,四种不同的模式具体设想如下:一位43岁绝经前女性,最近被诊断出乳腺包块,切除活检病理为3.5cm的乳腺导管癌,没有淋巴结转移,并且ER阴性,其它部位没有转移。患者刚刚离异,目前不得不开始工作以获得收入进行离婚法律事物支出。作为医生会怎样和患者沟通病情: 家长型:目前有两个办法不让肿瘤复发,全乳切除或放疗,我们知道淋巴结清扫加上放疗的效果和全乳切除一样。因为肿瘤局部切除联合放疗生存率最高,而且外观最好,我建议这种方法。我们同样要控制肿瘤不让它转移,虽然你的转移风险低,但因为你依然年轻,不应该放弃治疗机会。最近的研究表明化疗可以提高生存率,降低复发风险。实际上NCI推荐你这种病理类型乳腺癌进行化疗,化疗有副作用,但是几个月的痛苦的化疗可以获得以后的治愈机会。 资讯型:对于没有淋巴结转移的情况,在我们面前有两件事,局部控制和全身控制。对于局部控制,可以选择的治疗方案包括全乳切除,肿瘤局部切除追加或者不追加放疗。面前很多研究显示全乳切除和肿瘤局部切除联合放疗的总体生存率一样,都是10年约80%。肿块局部切除不做放疗大概复发率为30-40%。第二个问题是全身控制,一般对于绝经前乳腺癌患者,如果有淋巴结转移,化疗可以延长生存率。但个别研究也提示化疗对于提高总体生存率没有受益,但文献综述显示还是有治疗受益的。几年前,NCI建议和你情况类似的患者进行化疗,有治疗效果。最后和你说的是目前有针对你现在状况的临床试验入组,你可以考虑入组,如果需要了解其它的信息就告诉我。 解释型:大概表述方式和咨询型差不多,不同的是会和患者讨论并帮助患者梳理他们的治疗意愿和想法,并最终得出结论。可能会这样说“在我看来你的治疗期许有矛盾的地方,这是可以理解的,你主要不知道如何平衡进一步治疗的必要性,恢复你的生活,保持你的心理生理平衡。我们可以站在你的角度进行加一下假设,对付肿瘤这件事是重要的, 但是一定要有一个健康的个人形象,和在医院外面的有质量的生活。这样的话,进行放疗比做化疗更可行。肿瘤的局部切除辅助放疗是保留乳房的情况下生存几率最大的治疗方案。放疗可以在不毁坏美观的情况下治疗肿瘤。相反的是,化疗需要几个月的治疗,并且化疗带来的生存受益有限而且存在争议。考虑到你现在的生活状态,你有太多的先决条件才能进行一个存在质疑的化疗,我想我理解你的处境?我们可以几天后再聊一次。 协商型:该类型医患交流方式,医生可能先会勾勒出客观可参考的信息和数据,通过和患者交流明确患者的治疗想法,并且会继续做如下交流“目前看来你应该进行放疗,放疗目前对于你来说治疗受益最大,潜在肿瘤复发风险最低,并且不会损坏你的外观,打乱你的生活。化疗的问题就是目前临床证据存在分歧。在平衡各种治疗选择,我认为最好的是进行临床试验入组,临床试验是针对通过化疗使淋巴结阴性乳癌患者获得化疗受益的。首先这个过程会保证你得到良好的治疗,目前我们不知道何种治疗可以提高治愈率。通过试验入组后续的复查、化验和治疗方案都会由专门的乳腺癌治疗专家接手,保证患者得到最合理的治疗。第二个建议你入组的原因是利他性,这样可以在未来帮助到和你处境一样的患者,希望她们不在面临这么困难的选择。在过去的几十年中,有过很多的临床试验才能给我们现在治疗提供这么多有价值的参考。如果没有之前这些参加临床试验的患者,我们可能只能给你进行乳房全切治疗方案。入组临床试验意味着你不仅能够接受最高标准的治疗,也能使未来的其它患者受益,因为医学是明确何种治疗方法更好的科学,但我需要告诉你的是作为你的主诊医生,我并没有加入到这个临床试验中,如果你选择入组临床试验,会有一位乳腺癌专家接诊并给你解释相关治疗,我现在只能对我们现有诊疗认知进行解释,这样你可以进行最好的治疗决定。 如果没有充分的交流,这些交谈内容就会看起来很不自然或者有些夸张。但上述方式具体的阐释了四种医患关系。目前临床实际我们可能更多见的是两种极端的方式,即家长型和资讯型医患关系。医生职业的本质是发现知识,照顾患者,并在充分考虑患者身体状况,治疗观念的前提下提出合理治疗建议,并尝试说服患者这种方法的合理性和治疗价值。医生应有人文关怀,践行协商型医患关系。在我看来,最主要的是要通过自身的专业知识和人文关怀建立信任,患者应该选择你信任的医生进行治疗,并相信医生给你的诊疗建议。